ختنه نوزاد پسر با روش های حلقه و جراحی

ختنه نوزاد پسر همواره از دغدغه های والدین محترم بوده، سعی من و همسر عزیزم دکتر علیرضا یوسفی متخصص جراحی عمومی این بوده که با استفاده از 32 سال تجربه ارزشمند در انجام این عمل بتوانیم چنان ارامش خاطری به والدین محترم بدهیم که این عمل را با اسودگی خیال برای فرزندشان به انجام برسانند .

مجموعه مطالب زیر یکی از کاملترین و جامعترین مطالب در مورد ختنه می باشد که در دسترس شما عزیزان قرار میگیرد.

تاریخچه :

سنت یا آیین ختنه از هزاران سال قبل مرسوم بوده، مابین یهودیان جزو ارکان دین یهودیت می باشد ،در اسلام نیز به انجام آن تأکید شده و در کشورهای مسلمان بطور گسترده ای انجام می گیرد.

 در کشورهای اروپائی نسبتا کم انجام می گیرد ولی در ایالات متحده و کانادا بر خلاف اروپا تا حدی با استقبال روبرو شده است.پیروان حضرت موسی در روز هشتم تولد و مسلمانان تا قبل از بلوغ کودکانشان ختنه را انجام می دهند.

امروزه در آمریکای شمالی نیاز به آن مورد بحث است و برخی پژوهشها نشانگر فوایدی در انجام ختنه مانندکاهش عفونت‌های ادراری دوره نوزادی می‌باشند.در مقابل برخی پژوهشگران برپیامدهایی مانند کاهش حساسیت لذت به تحریکات جنسی و آثار سوء روانشناختی آن تاکید دارند ولیکن تا‌کنون هیچ مدرک مستدلی مبنی بر اینکه ختنه باعث تاثیر سو‌ء بر عملکرد جنسی مردان می‌شود منتشر نشده و نیاز به تحقیق بیشتر می باشد .

.در آخرین بررسی که در سال ۲۰۱۲ توسط آکادمی پزشکان جراحی کودکان آمریکا منتشرشد،فواید این جراحی کوچک بیشتر از زیان های آن تشخیص داده شد، در عین حال این آکادمی انتخاب نهایی را بر عهده پدر و مادر می گذارند.

این اکادمی تاکید کرده است که فواید این عمل آنقدر مشخص و صد درصد نیست که بتوان این عمل را به عنوان یک جراحی روتین و جاری برای همگان قرار داد ولی انجام آن را نفی نکرده و انرا نسبتا سودمند می دانند .

 ختنه چیست :

ختنه که به انگلیسی (circumcision) نامیده می شود از شایعترین عمل جراحی است که روی نوزادان پسر انجام می‌شود. در ختنه پوست پوشاننده کلاهک آلت برداشته میشود .

پوست دور کلاهک پوستی دو لایه  با غشای مخاطی است که کلاهک را محافظت می کند. این پوست آلت تناسلی را از خشکی و سوزش ناشی از تماس با لباس و ادرار و مدفوع محافظت می کند. 

هنگامی که کودک ختنه می شود، سر آلت تناسلی او به طور دائم نمایان خواهد شد ،بنابراین مراقبت های لازمه در 2-3 ماه ابتدایی پس از ختنه مهم می باشد.

بهترین زمان ختنه نوزاد : در دوره نوزادی در 30 روز اول تولد بهترین زمان عمل از نظر علمی و اسلام می باشد . این عمل می‌تواند در بیمارستان قبل از اینکه مادر و کودک ترخیص شوند انجام شود این زمان توصیه اکادمی علمی جراحان کودکان امریکا نیز می باشد. 

 فواید ختنه در دوران نوزادی : ار فواید ختنه که اهمیت دارد، ترمیم عالی زخم در این سنین می باشد در ماه اول تولد پوست آلت نوزاد نازک است و غالبا زخم خیلی سریعتر بهبود می یابد  و همچنین به دلیل وجود آنتی بادی هایی که از خون مادر به نوزاد می رسد میزان عفونت محل ختنه در بدو تولد بسیار ناچیز است.

پرهیز از آثار روحی ختنه در سنین بالا چه برای والدین و چه برای کودک از جمله فواید ختنه در سنین پایین و نوزادی می باشد ، بعلاوه درد و ناارامی نوزاد نیز بسیار مختصر است . 

گاهی ترس از کم وزن بودن یا ناتوان بودن نوزاد و یا تنگ شدن نوک مجرای ادراری باعث توصیه به ختنه در سنین بالا می شود که بدان نباید زیاد توجه کرد وزن سه کیلوگرم برای انجام ختنه کافی است.از دیگر فواید ان پیشگیری از سرطان آلت، عفونت ادراری، و فیموزیس  است. 

کدام روش ختنه بهتر است ؟

*  روش های ختنه :  
1-حلقه
2-جراحی

بهترین روش ختنه در دوره نوزادی و تا سن 12ماهگی روش حلقه می باشد.

1- روش ختنه با حلقه

 ختنه کردن نوزاد پسر با حلقه (رینگ ) در مجموع عارضه خاصی ندارد و بطور فراگیر انجام می گیرد و نحوه انجام ختنه مطمئن است،در صورت انجام عمل با رینگ توسط فرد مجرب نتیجه نهایی از نظر زیبایی به مراتب بهتر است،حلقه پلاستیکی را روی نوک آلت قرار می‌دهند و با نخ گره می‌زنند . 

حلقه پس از یک هفته تا 12 روز می‌افتد. بعد از عمل، کودک می‌تواند پوشک شود البته یک سایز بزرگتر مناسب تر است او را می توانید در اغوش بگیرید و از تحت فشار بودن محل عمل نگران نباشید. 

می توان کودک را بعد از ادرار کردن زیر آب گرفت، چون پانسمانی وجود ندارد.از این روش تا قبل از 12ماهگی استفاده می شود. 

در صورتی که عمل در 12 ماه اول صورت نگیرد پزشک با روش جراحی عمل را انجام می‌دهد که در این سن عمل مشگل تر و با عوارض خونریزی بیشتر همراه است ، چنانجه سن کودک از 1-2 سال بیشتر گردد معمولا تحت بی هوشی عمومی عمل ختنه صورت می گیرد و هزینه بیشتری را نیز به همراه دارد .

نکته مهم در انجام آن این است که به هر طریقی که عمل انجام شود تجربه پزشک در نتیجه نهایی بسیار مهم است.بر خلاف تصور عمومی این یک عمل جراحی پیش پا افتاده نیست و هرچند غالبا بدون درد سر انجام میشود لیکن میتواند عوارض جدی داشته باشد،لذا لازمست که در مورد مجرب بودن جراح اطمینان حاصل گردد.

بهترین فصل برای ختنه : فصل خاصی مطرح نیست ولی در فصول سرما به علت محدودیت های تردد در سرما و شیوع سرما خوردگی گاهی مشکل افرین میشود .

2- ختنه کردن پسر به روش جراحی یا روش سنتی :
روش دوم انجام عمل به روش جراحی می باشد که مشکلتر از دیگر انواع ختنه نوزادان می باشد امروزه به علت عوارض بیشتر و مشکلات عمل و خونریزی این روش کمتر انجام می گیرد.

 یکی از عمده خطراتی که در این روش جراحی به وجود می‌آید، بسته‌شدن کامل مجاری ادراری است که معمولا در اثر بخیه‌های بسیار درشت، ایجاد می‌شود و در همان ۲۴ ساعت اول عوارض واضح خود را نشان می‌دهد.. 

3-ختنه با لیزر

عمل با لیزر امکانپذیر است و در مطب ما لیزر در دسترس می باشد ولی بعلت هزینه بالا و عدم مزایای عمل با لیزر هنوز عمل لیزری مورد استقبال قرار نگرفته است و نظر ما نیز بر این منوال است .

 عمل با لیزر مانند همان روش جراحی سنتی یعنی برش می‌باشد با این تفاوت که برش پوست به جای چاقو با کاتر لیزری انجام می‌شود وگرنه در اصل روش تفاوتی وجود ندارد بدین دلیل نه تنها ارجعیتی ندارد بلکه عارضه بیشتری به همراه دارد .

 ختنه بدون درد با بی حسی :

دو نوع بی‌حسی موضعی مورد استفاده قرار می‌گیرد تا درد ناشی از عمل برای نوزاد کاهش یابد:

1. اگر نوزاد کمتر از 20 روزه باشد بی حسی موضعی مناسب تر است . بتازگی از یک کرم جدید که از  مخلوط بیحس کننده موضعی بنام (EMLA  ( Eutectic Mixture local Anesthetics املا  استفاده میشود که  مخلوطی از لیدوکائین و پریلوکائین می باشد که تاثیر خوب بی حسی دارد گاهی این کرم در بازار دارویی ایران موجود است. 

این کرم موضعی روی پوست قرار داده می‌شود که 30 تا 50 دقیقه طول می‌کشد تا اثر کامل خود را بگذارد.گاهی نیز میدازولام خوراکی بکار میرود،ميدازولام خوراکی 5/. ميل گرم به ازای هر کيلوگرم که نيم ساعت قبل از ساعت ختنه داده می شود . 

2. اگر نوزاد بیش از 20 روزه باشد  یک بی‌حس‌کننده تزریقی نیاز است که به زمان کمتری برای اثر کردن نیاز دارد.

جهت کــاهش درد میتوان بلوک دورسال آلت تناسلی با استفاده از محلـول  لیدوکائین )Lidocain( یا بوپیواکـائین )Bupivacain  را در ساعت 10 و 2 خلف الت تزریق کرد .

گاهی این تزریق موجب کبودی بعد از ختنه در محل میشود که به تدریج جذب شده و مشکلی ایجاد نمی کند.
علاوه بر این بی‌حسی، شیافی از استامینوفن نیز در مقعد کودک قرار داده می‌شود. این کار به کاهش ناراحتی در طی عمل و چند ساعت پس از آن کمک می‌کند. دادن پستانک آغشته به آب قند نیز می‌تواند به کاهش استرس و ناراحتی کودک کمک کند.

عوارض ختنه :

1 - عوارض زودرس با حلقه:

**  خونریزی بعد از ختنه  :

 در 5% موارد دیده می شود و در کودکان بزرگتر شایع تر میباشد. این خونریزی با اقدامات ساده از جمله فشردن آلت کنترل می‌شود.  دلیل خونریزی بعد از ختنه غالبا شل شدن گره نخ بعلت تقلای نوزاد می باشد.

** هماتوم و ایسکمی نادر می‌باشند .

** علایم عفونت ختنه 

۱) افزایش قرمزی و تورم که البته این علامت در زمان جدا شدن حلقه هم دیده می شود که طبیعی است ولیکن اگر این علایم همراه تب باشد می توان تشخیص عفونت را داد . 

۲) ترشحات بد بو (نادر )

۳) تب 38 

4) اگر کودك دو وعده ي متوالی شیر نخورد احتمال عفونت وجود دارد.

* توجه شود در روز اول دلمه یا ترشح زردرنگ بر روی آلت دیده میشود که گذرا است و چرک نیست مفهوم این ترشحات فقط آن است که بدن در حال ارسال مایع شفابخش به ناحیه آسیب دیده است.

درمان عفونت ختنه : با تجویز انتی بیوتیک سفالکسین و شستشو با نرمال سالین درمان می شود.

2 - عوارض دیررس ختنه با حلقه : 

**  تنگی مجرای ادراد نوزاد (تنگی مآی) به اسانی قابل درمان است.

** برش نامناسب پوست ختنه گاه.

** چسبندگی پوست به کلاهک در ماه اول و دوم ختنه : پماد موپیروسین به موضع زده می شود سپس کم کم با فشار جدا می کنیم پماد را ادامه می دهیم تا وقتی قرمزی و التهاب از بین برود.

پیشگیری و درمان عارضه تنگی مای ختنه:

زخم شدن نوک سوراخ آلت نتیجه عدم شستشو به موقع کودک پس از ادرار کردن است که موجب می‌شود آمونیاک تولید شده از ادرار شسته نشده  کودک که ( در پوشک ) با مجرای ادرار در تماس نزدیک باشد که موجب زخم نوك مجرا شده و این زخم پس از بهبودی گاها موجب تنگی در محل زخم می گردد.

  این عارضه نسبتاً دیررس است (حداقل 4-6 ماه بعد از عمل مشخص می‌شود) و از پیامدهای آن عفونت ادراری است. در صــورت بـروز درمـان چنیـن موردی بسیار آسان بوده با دادن شکافی یک میلیمتری در نوک مجرای ادرار در عـرض چنـد دقیقـه مشـکل بـه طور سـرپـایی حـل ميشود .

** عارضه پوست اضافی :گاها پس از ختنه وقتی نوزاد می نشیند آلتش به داخل شکمش فرو می رود و مشخص نیست این مورد در مابین بچه های چاق دیده می شود و نرمال است و با رشد کودک و لاغر شدن مرتفع میگردد . 

ممنوعیت های انجام ختنه :

** نارس بودن کودک و وزن کمتر از سه کیلوگرم .