اهمیت آزمایش غربالگری در بارداری

تعریف غربالگری

غربالگری یعنی اندازه گیری مارکرهایی که با تفسیر نتایج آنها ، میتوان اولا به وجود یک اختلال در جمعیتی پی برد و ثانیا مشخص کرد سطح این مارکرها در جمعیت طبیعی و جمعیت دچار اختلال ، متفاوت است. 

در غربالگری سندرم داون ، موادیکه توسط جنین ، سنتز و ترشح می شوند در سرم مادر اندازه گیری شده و تغییرات آنها نسبت به حالت طبیعی به عنوان معیار ابتلا به سندرم داون در نظر گرفته می شود.

تاریخچه و علل بروزسندروم داون

مهمترین علت عقب افتادگی ذهنی در بچه ها سندروم داون می باشد که به علت تریزومی شدن کروموزم 21 اتفاق می افتد. 

علامت اصلی این سندروم، ناتوانی شدید ذهنی است که اغلب با ناهنجاریهای فیزیکی مانند مشکلات قلبی و اختلالات بینایی و شنوایی همراه است.

شیوع سندروم داون بسیار وابسته به سن مادر، وزن ونژاد مادر ، سن حاملگی و... میتواند در بیماریابی و پیشگیری از تولد چنین نوزادی ، بسیار مفیدباشد.

آننسفالی و اسپیانابیفیدا، مهمترین انواع نقص های لوله های عصبی میباشند. مبتلایان به اسپیانابیفدا، دارای شکافی در خار استخوان های ستون فقرات هستند که باعث نقص در عملکرد اعصاب قسمت تحتانی بدن شده .

بروز علایمی مانند ضعف ،فلج پاها وگاهی اختلال در عملکرد روده و مثانه را نشان می دهند. نوزادان مبتلا به آننسفالی ، دارای جمجمه و مغز ناقص بوده و معمولا قبل و یا کمی پس از تولد میمیرند .

شایع ترین علایم سندرم داون

سندرم داون با توانایهای ذهنی وجسمی همراه است که اغلب در ظاهر فردقابل تشخیص می باشد.

 علایمی همچون صورت گرد با چانه کوچک ، چشمان بادمی (به علت چیناپی کانتیک ) جدایی پلک بالا از پایین (Palpebral fissures) دست وپاهای کوتاه و فاصله زیاد انگشت اول ودومو...، بسته به شدت بروز سندروم در افراد بروز می نماید.

معیار افراد درگیر (Unaffected) افراد غیر درگیر، کسانی هستند که در غربالگری مثبت گزارش میشوند.

نرخ مثبت کاذب (False_ positiverate):

یعنی افراد غیر درگیر که نتیجه غربالگری مثبت دارند و به مواردی اطلاق میشوند که نتیجه آزمایش مثبت است ، اما شخص بیمار نیست.

حد تفکیک کننده (Cut_off) چیست؟

حد تفکیک کننده مرز جداسازی افراد سالم از افراد مبتلا به سندرم داونمی باشد .

سونوگرافی و تشخیص سندرم داون

از سال 1960 سونوگرافی روشی بسیار کاربردی در تشخیص بیماری ها شد . تعدادجنین، وضیعت مایع آمینیوتیک ، تعیین جنسیت و تشخیص آنومالی های جنینی ، همه کاربردهای این روش در بارداری است.

اولتراسوند چگونه عمل می کند؟

در این ابزار، از ارسال امواج صوتی با طول موج های بسیار بالا (کهقابل شنیدن توسط گوش انسان نیست) استفاده می شود . 

به این ترتیب که یک ژل اختصاصی روی شکم مادر مالیده شده و ترانسدیوسر دستگاه، امواج را تولید می کند. 

این امواج در برخورد با بافت ها و اندام ها، منعکس شده و با توجه به سرعت و نوع انعکاس ، شکل اندام ترسیم می شود.

در سه ماهه اول بارداری ،تشخیص زنده بودن جنین و همچنین ، سن جنین توسط اندازه گیری Crown_rumplength والبته برسی آنومالی های ماژور در جنین ، توسط اولتراسوند امکان پذیر است . 

اینسونوگرافی روتین در هفته 10 تا 14 بارداری انجام می شود . از اولتراسوند سه ماهه اول می توان برای برسی Soft Marker هابه منظور شناسایی ناهنجار های کروموزومی استفاده کرد.

CRL چیست؟

از اندازه گیری فاصله فوقانی ترین بخش سر تا انتهایی ترین بخش باسنجنین، برای تعیین سن جنین در سه ماهه اول بارداری استفاده می شود. از هفته 6 تا 11 بارداری CRL جنین حدود1 میلی متر درهر روز افزایش می یابد.

ضخامت پشت گردن جنین (Nuchal translucency)

این مارکر، با اندازه گیری فضای پشت گردن جنین (translucent) محاسبه می شود. تجمع مایع در زیر پوست ناحیه پشت گردن جنین از ابتدای تشکیل جنین وجود دارد.

 ولی در جنین های مبتلا به سندرم داون وسایر ناهنجاری های کروموزومی، تجمع مایع در این منطقه زیاد می شود و چون درسونوگرافی سیاه رنگ دیده میشود ، به آن منطقه translucent می گویند.

این مارکر باید در 10 هفته و 3 روز تا 13 هفته و 6 روز از بارداری اندازه گیری شود . بالا رفتن این مارکرها به بیش از 2/5 میلی متر ،DR حدود 90% میتواند اولین هشدار در بروز سندرم داون باشد.

NT حدود2%از جنین های سالم نیز ممکن است زیاد باشد. پس از هفته 14 بارداری به جای NT از Nuchal fold (Nf) استفاده میشود که البته حساسیت کمتری نسبت به NT دارد.

تیغه استخوان بینی جنین (Nasalbone fetal)

مشاهده تیغه استخوان بینی در همان زمان و با اندازه گیری NT یعنی در هفته های 10 تا 14 بارداری انجام میشود.

در حدود 60% از جنین های مبتلا به سندرم داون و 55% جنین های مبتلا به سندرم ترنر ، تیغه بینی اصلا تشکیل نمی شود و یا کوتاه تر از جنین های سالم است. 

از آنجایی که اندازه گیری این مارکر بسیار دشوار و وقت گیر است وجود و یا فقدان آنرا گزارش کرده و نقشی در محاسبه خطر ابتلا به سندرم ندارد.

طول استخوان ران(FL= Femur length)

استخوان های ران و بازو در جنین های مبتلا به سندرم داون قدری کوتاهتر از حالت طبیعی است که این موضوع در سونوگرافی هفته 11 تا 13 بارداری قابل مشاهده و برسی می باشد.

بررسی موج شریانی غیرطبیعی در Ductusvenosus:

Ductus venosus مانند شانتی عمل می کندکه خون اکسیژن دار را مستقیما از عروق نافی به گردش خون قلبی – مغزی جنین می فرست.

در جنین مبتلا به سندروم داون در سه ماهه دوم و سوم موج شریانی وجود نداردو یا به صورت معکوس است که این حا لت مشخصه نارسایی قلبی در سندروم داون است.

آزمایش دابل مارکر (Double test)

آزمایش هایی که شامل اندازه گیری دومارکر سرمی یعنی free B-HCG و PAPP-A می باشد. پنل دوگانه نامیده می شود.

زمان انجام این آزمایش ها از هفته 10 هفته و 0 روز تا13 هفته و 6 روزبارداری است و با نرخ تشخیص حدود 68% در مراکزی که دسترسی به تعیین مارکر NT امکان پذیر نیست، کاربرد دارد.

غربالگری توام سه ماهه اول(F T S)

این پانل چون در سه ماهه اول بارداری انجام می شود و هم زمان ،مارکرهای بیوشیمیایی و سونوگرافی را در نظر می گیرد ، به عنوان غربالگری توام سه ماهه اول نام گرفته است .

غربالگری در سه ماهه دوم بارداری (Quadrupletest)

غربالگری سه ماهه دوم، شامل سنجش مارکرهای بیوشیمیایی متعدد از جمله AFP ، UE3، InhibinA، BHCGمی باشد. 

که بهترین زمان انجام آن در هفته 15 تا 18 بارداری است ( البته از هفته 14 تا 22بارداری قابل انجام است)

Pre- eclampsia:

در سالهای اخیر ، از مارکرهای آزمایش کواد برای تعیین خطر pre- eclampsia نیزاستفاده می شود .

غربالگری pre- eclampsia در آزمایشهای سه ماهه دوم ، با میزان تشخیص حدود 60% می تواند در پیشگیری از بروز آن با تجویز آسپرین کمک کننده باشد.

غربالگری یکپارچه سه ماهه اول و دوم

در این روش هم از آزمایش های سه ماهه اول (NT , PAPP-A, FREE-B Hcg) و هم از مارکرهای سه ماهه دوم

(Quadmarker) و سن مادر ، برای محاسبه خطر ابتلای جنین به سندروم داون استفاده شده

Integrated sequential بالاترین قدرت تشخیص و بیشترین میزان صحت را درغربالگری سندروم داون دارا میباشد و احتمال مثبت کاذب آن هم به حداقل رسیده است.

توانایی آزمایشهای غربالگری در شناسایی ناهنجاری های کروموزومی واختلالات ژنتیکی به جز سندروم دان

1- تریزومی 18 (سندروم ادوارد)

2- تریزومی 13( سندروم پاتو )

3- سندروم S L O S (smith – lemli – optizsyndrome)

4- سندروم نقص استروئید سولفاتاز (S T SD)

روش های تاییدی آزمایشهای غربالگری سندروم داون

1- آزمایش آمینوسنتز

2- نمونه برداری از پرزهای جنینی

3- آزمایش کوردوسنتز

4- تشخیص پیش از لانه گزینی (P G D)

5- بررسی DNA جنیندر سرم مادر

6- تشخیص سندروم داون در نوزاد متولد شده

7- Quantitativefluorescent polymerase chain reaction (Qf- P C R)

تیغه استخوان بینی جنین (Nasalbone fetal)

مشاهده تیغه استخوان بینی در همان زمان و با اندازه گیری NT یعنی در هفته های 10 تا 14 بارداری انجام میشود.

در حدود 60% از جنین هایمبتلا به سندرم داون و 55% جنین های مبتلا به سندرم ترنر ، تیغه بینی اصلا تشکیل نمی شود و یا کوتاه تر از جنین های سالم است. از آنجایی که اندازه گیری این مارکربسیار دشوار و وقت گیر است وجود و یا فقدان آنرا گزارش کرده و نقشی در محاسبه خطرابتلا به سندرم ندارد.

طول استخوان ران(FL= Femur length)

استخوان های ران و بازو در جنین های مبتلا به سندرم داون قدری کوتاهتر از حالت طبیعی است که این موضوع در سونوگرافی هفته 11 تا 13 بارداری قابل مشاهده و برسی می باشد.

برسی موج شریانی غیرطبیعی در Ductusvenosus:

Ductus venosus مانند شانتی عمل می کندکه خون اکسیژن دار را مستقیما از عروق نافی به گردش خون قلبی – مغزی جنین می فرستددر جنین مبتلا به سندروم داون در سه ماهه دوم و سوم موج شریانی وجود نداردو یا به صورتمعکوس است که این حا لت مشخصه نارسایی قلبی در سندروم داون است.

آزمایش دابل مارکر (Double test)

آزمایش هایی که شامل اندازه گیری دومارکر سرمی یعنی free B-HCG و PAPP-A می باشد. پنل دوگانه نامیده می شود.

زمان انجام این آزمایش ها از هفته 10 هفته و 0 روز تا13 هفته و 6 روزبارداری است و با نرخ تشخیص حدود 68% در مراکزی که دسترسی به تعیین مارکر NT امکان پذیر نیست، کاربرد دارد.

غربالگری توام سه ماهه اول(F T S)

این پانل چون در سه ماهه اول بارداری انجام می شود و هم زمان ،مارکرهای بیوشیمیایی و سونوگرافی را در نظر می گیرد ، به عنوان غربالگری توام سه ماهه اول نام گرفته است .

غربالگری در سه ماهه دوم بارداری (Quadrupletest)

غربالگری سه ماهه دوم، شامل سنجش مارکرهای بیوشیمیایی متعدد از جمله AFP ، UE3، InhibinA، BHCGمی باشد.

که بهترین زمان انجام آن در هفته 15 تا 18 بارداری است ( البته از هفته 14 تا 22بارداری قابل انجام است)

Pre- eclampsia

در سالهای اخیر ، از مارکرهای آزمایش کواد برای تعیین خطر pre- eclampsia نیزاستفاده می شود .

غربالگری pre- eclampsia در آزمایشهای سه ماهه دوم ، با میزان تشخیصحدود 60% می تواند در پیشگیری از بروز آن با تجویز آسپرین کمک کننده باشد.

غربالگری یکپارچه سه ماهه اول و دوم

در این روش هم از آزمایش های سه ماهه اول (NT , PAPP-A, FREE-B Hcg) و هم از مارکرهای سه ماهه دوم (Quadmarker) و سن مادر .

 برای محاسبه خطر ابتلای جنین به سندروم داون استفاده شده Integrated sequential بالاترین قدرت تشخیص و بیشترین میزان صحت را در غربالگری سندروم داون دارا میباشد و احتمال مثبت کاذب آن هم به حداقل رسیده است. 

توانایی آزمایشهای غربالگری در شناسایی ناهنجاری های کروموزومی واختلالات ژنتیکی به جز سندروم دان

1- تریزومی 18 (سندروم ادوارد)

2- تریزومی 13( سندروم پاتو )

3- سندروم S L O S (smith – lemli – optizsyndrome)

4- سندروم نقص استروئید سولفاتاز (S T SD)

روش های تاییدی آزمایشهای غربالگری سندروم داون

1- آزمایش آمینوسنتز

2- نمونه برداری از پرزهای جنینی

3- آزمایش کوردوسنتز

4- تشخیص پیش از لانه گزینی (P G D)

5- بررسی DNA جنین در سرم مادر

6- تشخیص سندروم داون در نوزاد متولد شده

7- Quantitativefluorescent polymerase chain reaction (Qf- P C R)